古老的结核病，为何难终结？

　　世界卫生组织 (WHO)近期发布的《2022年全球结核病报告》显示，结核病已成为仅次于新型冠状病毒(COVID-19)的第二大致死性传染病，位列全球死因第13位。

　　上述报告显示，获得结核病诊断和治疗的患者数在减少，因结核病死亡患者数和感染传播在增加，新冠肺炎期间，全球结核病的防控进展已经放缓、停滞甚至逆转。

　　但作为30个结核病高负担国家之一，中国2021年估算的结核病新发患者数为78.0万，较2020年的84.2万减少了6.2万，下降了7.4%；在全球排名中也下降一位，低于印度尼西亚(96.9万)和印度(295万)。

　　世界卫生组织驻华代表处结核病技术官员陈仲丹在接受第一财经采访时称，一方面，虽然结核病诊断人数和治疗人数在减少，但各国积极采取对策以确保患者的治疗不因疫情中断，包括将服务下沉社区、利用数字技术加强与病患沟通和随访等；另一方面，近年来，新药研发创新的进展仍较快，不断有新的诊断方法和技术面世并投入使用，结核病的治疗成功率有所提高。截止到2022年9月，有16种疫苗在进行临床试验，还有至少22项临床实验正在评估治疗结核感染的药物方案。

　　但他同时提出警示，2020年和2021年全球结核病的死亡数两年内连续增加，死亡数已经回到了2017年的水平。而中国估算结核病发病数仍占全球7.4%，结核防治形势依旧严峻。“根据2014年第67届世界卫生大会确定的‘2035年全球终止结核病的目标’，到2020年减少35%的死亡患者，但目前只完成了目标的1/6。”

　　距离消除结核病有多远

　　结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，以肺结核最常见，其为主要通过飞沫传播的呼吸道传染病。

　　这种曾被视为绝症的疾病早非无法治愈。自十九世纪末结核杆菌被发现后，经过一百多年的科研探索和药物研发，目前，绝大多数结核病患者都可以治愈，且康复后，也不会再传染别人。

　　然而，作为一种慢性传染疾病，结核病的发现、诊断、治疗和防治工作很容易被忽略。与此同时，高昂的诊疗服务成本也让一些结核病患者及其家庭难以获得持续性的诊疗服务，进而造成个体病情延误乃至病毒传播。

　　根据世卫组织制定的全球终止结核病目标，在各个国家2015年结核病死亡人数和结核病发病率基础上，到2030年发病率降80%，死亡人数降90%；2035年死亡人数降95%，发病率降90%。

　　“按照现有的传统模式开展工作，中国要实现终结结核流行的目标可能要到2087年。”中国疾病预防控制中心结控中心主任赵雁林近日在北京大学全球健康与传播系列研讨会上称。

　　在赵雁林看来，中国要想实现结核病发病率和结核病死亡人数的快速下降，并最终完成终结结核病流行的目标，需要对于肺外结核，阻断畜与人和禽与人之间的传播，主动发现并对高危人群给予预防性治疗，引入新的工具比如新的药物、新的疫苗、新的诊断方法，提高服务质量和服务可及性，单一使用上述任何一项干预措施都不能如期实现终结结核流行目标。

　　赵雁林强调，早发现、早诊疗，以及加强对重点人群的保护就显得尤为重要。

　　有研究显示：通常情况下，人暴露在有结核菌的环境下，约有30%的人会被感染，被感染的人约有40%会成为活动性结核，有60%的人会变为潜伏感染状态，如果这个人有HIV感染、免疫缺陷或者长期使用免疫抑制剂，每年发病概率约增加10%。

　　要想早发现结核病，应通过主动筛查，将对重点人群、重点场所、重点时段防控关口前移，落实结核病患者密切接触者的筛查，发现亚临床结核病患者和新近感染者，减少发病风险和潜在患者发病后的传播。

　　根据2019年国家卫健委等八个部门共同印发的《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》，加强重点人群的主动筛查。各地要进一步深入分析疫情特征，找准重点人群，有针对性地开展精准预防，降低发病风险。扩大对病原学阳性患者的密切接触者、65岁以上老年人、糖尿病患者、艾滋病病毒感染者/艾滋病患者等重点人群的主动筛查覆盖面。

　　突如其来的新冠疫情，对全球结核病的“早发现”“早诊疗”带来挑战。陈仲丹称，首先，一些结核病常规检测、治疗和诊断服务的可及性、可获得性受到影响，在发展中国家和欠发达地区，相关人员、经费和设备持续投入力度也有所减缓；另一方面，新冠疫情和防控政策加大社交距离，减少人员流动，病人寻求和获取诊疗服务的障碍变大了。

　　“从全球对结核病基本服务(诊断、治疗、预防)的经费支出来看，目标是每年达到130亿，但在投入最多的年份(2019年)也仅60个亿，这两年经费出现了下降，距离目标的差距越来越大，2021年只有54亿。此外，全球相关研究经费还不到目标的一半，目标是20亿/年，但实际情况是9亿/年。”陈仲丹称。

　　但在2019年之前取得的进展已经放缓的背景下，陈仲丹称，全球对于结核病防治也出现了不少积极的变化，包括结核病治疗的结果方面没有出现恶化，治疗成功率、完成率还是保持原来的水平或者有所改善等。

　　全球新诊断结核病患者的治疗成功率仍保持在85%以上的水平。其中，包括中国在内的5个结核病高负担国家，新诊断患者人数趋势有下降但没有偏离原来的下降趋势。

　　减轻家庭结核病救治“灾难性支出”的中国路径

　　终结全球结核病流行，不仅仅要实现零结核死亡率和零结核发病率，另一个关键指标是家庭因结核病引发灾难性支出降为0，即零结核疾病经济负担。

　　根据世卫组织在全球20余个国家开展的结核病患者疾病负担调查，截至目前，大约一半的患者及其家庭面临灾难性支出；在耐药结核病患者中，高达82%的患者及家庭面临灾难性支出，这与终止结核病战略的目标相差甚远。

　　为减轻患病家庭的经济压力，确保患者可以完成规范治疗，盖茨基金会在中国开展了逾十年结核病筹资和支付方式相关项目试点工作。盖茨基金会全球卫生体系及政策高级项目官汪宏称，从筹资方式来看，由于结核病是一种传染病，具有经济学上的外在性和准公共产品的属性，政府财政投入和兜底保障非常重要。

　　“建议政府采取多元化的筹资方式对结核病患者的诊疗服务进行补偿和兜底，尽量减少结核病病人的负担，不要发生灾难性支出，不要发生因病致贫的现象。”汪宏称。

　　在支付方式上，汪宏称，为缓解医保基金的管理及使用压力，近年来，中国医疗保障部门以支付方式为突破口，推动医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”转变。

　　汪宏认为，按病种支付方式与按项目付费相比，有明显的优点，比如服务购买方和服务提供方共担财务风险，使得服务提供方更加重视服务成本问题；病种付费通常是按照诊疗规范测算，也有利于服务治疗的提高；病种付费也会减少服务的种类，减少付费的管理成本。

　　但服务购买部门也需要注意由于按病种付费所带来的潜在风险。汪宏举例称，比如医疗服务提供方对病人的选择、过度成本控制对服务质量的潜在影响，以及分解住院等。另外，由于现有按病种支付方式，主要是以一次住院服务来结算，因此这种支付方式也无法确保慢病患者全疗程的治疗效果。

　　“捆绑支付可以弥补按病种支付方式的一些缺陷。”汪宏对第一财经等记者透露，盖茨基金会与中国相关政府部门和研究机构合作，正在开展一项支持 “以人为本”的整合型卫生服务模式的捆绑支付方式试点，以探索进一步提高结核病全疗程治疗效果、减轻结核病带来的经济负担。