腰椎间盘突出症的阶梯治疗

　　俞志兴 许金海

　　现代社会中，腰椎间盘突出症的患者越来越多，其中不乏年轻人。腰椎间盘突出症是临床腰腿痛最常见的原因，疼痛的反复与迁延难愈严重影响患者的工作及生活质量。临床上，常有患者来问，腰椎间盘突出症可否不开刀？其实，腰突症治疗方法种类繁多，选择合适的治疗方法是解决疼痛的关键。

　　腰椎间盘突出症治疗中的首要和重要问题是选择合适的治疗方法。

　　由于腰突症是椎间盘退变逐步进展、症状逐步加重的过程，不同阶段主导症状的因素不同，因此临床上提出了“阶梯治疗”的理念。也就是应根据病情处在的阶段，采取相应的最合适的治疗，不仅要考虑技术的先进性，更要从病人个体比如创伤、风险、花费以及病人意愿，采取适当治疗方法。越是高级阶梯的治疗方法创伤越大，对机体自然解剖状态的干预越大；每一高级阶梯的治疗可作为对相对低级阶梯治疗的补救措施。

　　第一阶段：保守治疗

　　保守治疗是腰椎间盘突出症最经典、有效、首选的治疗方法。其适应症包括初次发病症状比较轻、没有严重神经功能障碍、没有肌力明显下降、没有影响到大小便功能等、身体条件差不能耐受手术的病人，一般治疗1-3个月左右。

　　保守治疗包括卧床休息；药物治疗，包括镇痛类、脱水剂、神经营养剂、肌肉解痉剂等；物理治疗，包括超短波、微波、中频电疗、远红外热疗、牵引、低周波等；中医治疗，包括中药内服、手法、针灸、外敷膏药、导引等；封闭治疗，包括经骶管注射、选择性神经根阻滞术等。

　　针对病人的不同症状可以选择3-4种方法的组合，以达到最好的治疗效果。

　　在这个阶段，中医有特色疗法。建于1960年的龙华医院骨伤科在腰椎间盘突出症中医治疗上，结合石氏伤科气血理论和王子平武术伤科手法导引特长，形成了“调和气血”内治法和“平衡筋骨”外治法相结合的综合保守治疗方案。龙华骨伤首创的经骶管硬膜外腔封闭疗法加四步松解手法的特色诊疗技术自1964年应用至今累计治疗患者11万余人次，目前更是采用了更精准的选择性神经根阻滞技术，为大量患者解痛祛疾。

　　第二阶段：介入治疗

　　介入治疗包括化学髓核溶解疗法、经皮臭氧髓核溶解术、经皮激光椎间盘切除术、经皮射频髓核成形术、经皮等离子消融术。

　　适应于轻中度腰腿痛；腰椎MRI现在为包容型(纤维环未破裂)的椎间盘突出，病理分型I期膨隆型，椎间盘高度丢失≤50%；患者50岁以下最佳；其中盘源性腰痛，需要进行椎间盘造影来明确。

　　第三阶段：微创治疗

　　微创治疗包括全内窥镜下腰椎间盘摘除术、后路椎间盘镜微创手术(MED)、经皮椎间孔内窥镜技术(TELD)。通过微创手术，椎管内操作可在直视下进行，手术野清晰，在摘除椎间盘组织的同时，不破坏脊柱的稳定性，减少术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生。

　　适应症包括有限的移位或游离椎间盘突出、钙化的椎间盘、中央型椎间盘突出，甚至是有较高髂嵴(骶髂间距大)的病人，尤其适用于极外侧型椎间盘突出，侧隐窝、椎间孔狭窄者。

　　禁忌症包括多节段椎间盘突出、广泛椎管狭窄，合并腰椎滑脱、腰椎不稳者。

　　第四阶段：开放手术

　　开放手术包括开窗髓核摘除术、非融合技术动态稳定系统(Dynesys植入系统)、椎板切除椎弓根螺钉内固定椎间融合术。其中单纯的髓核摘除术可解除神经根性疼痛，但对腰痛往往无效，成功率48%-89%，术后存在脊柱稳定性下降、椎间隙高度丢失等并发症，下腰痛复发率50%-60%、坐骨神经痛复发率20%-30%。非融合手术具有保留手术阶段部分活动性、预防相邻节段退变的优势；融合手术是腰椎间盘突出症的终极治疗方法，缓解腰痛是其优势，并且能够消除手术节段的失稳状态。

　　总之，腰椎间盘突出症的治疗从保守到微创，从微创到开放手术，由于患者的病情存在个体差异，在治疗时应选择适合自己的最佳方案。总体来讲应该遵循这一原则：如果没有特殊情况，建议先从保守的方法开始接受治疗；如果没有特殊情况，建议先接受微创的手术方法；微创手术不是终极治疗，是常用的治疗方法。开放手术内固定治疗是终极治疗，但不是首先采用的治疗方法。

　　(作者为上海中医药大学附属龙华医院骨伤科医生）