重视药物性肝损伤，小心身边的“隐形杀手”

　　7月28日是第12个世界肝炎日，今年的主题是“让肝炎防治服务更加贴近你我”，旨在呼吁社会各界通过努力，进一步推进实现世界卫生组织2030年消除肝炎危害的防控目标。我国是世界上肝炎严重流行区之一，目前我国乙肝、丙肝的感染率逐年下降，非感染性肝病的发病率有逐年上升趋势，严重危害人民健康。

　　药物性肝损伤(DILI)是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，其发生率较高，预测性差，且无特异性的治疗方案，正日益成为威胁人类健康的“隐形杀手”。解放军总医院肝病医学部主任医师邹正升为大家逐步揭开真面目。

　　“隐形杀手”易被忽视

　　药物的“过度使用”、减肥、保健、美容的时尚风行，加之食品添加剂和环境污染，人类正暴露于大量的化学物质威胁中，研究显示超过1100种的药物和草药可发生药物性肝损伤。在所有住院肝病患者中，每大约10个肝病患者中就有1个以上患药物性肝损伤。患者近十几年来已大幅增长，已成为我国常见肝病的病因之一。

　　药物能“治”病，也能“致”病，一字之差，谬以千里。人们常说“是药三分毒”，现代普遍理解为凡是药物都有毒副作用，肝脏是药物浓集、转化、代谢的“化学加工厂”，90%的药物需要在肝脏中代谢，所以肝脏成为药物不良反应发生的重要场所。而肝脏中代谢酶基因的多态性，决定了不同的个体对药物的适应程度差异很大。

　　40岁以上中老年更易“中枪”

　　我国社会和人口日趋老龄化，用药机会随之不断增多，甚至同时接受多种药物治疗，药物的联合使用容易出现药物间相互作用。随着年龄的增长，肝脏的药物代谢能力逐渐下降，肝脏血流量减少，使得药物在肝内代谢速度减慢，从而导致药物在血液中停留的时间延长，因此增加了中老年人发生药物性肝损伤的风险。目前研究表明40岁以上药物性肝损伤患者占62.06%，尤其40至49岁年龄段为发病高峰。对于中老年人，我们建议在用药时应在医生的指导下进行，而对于本身存在慢性肝病的患者，其用药则更应谨慎重，切忌自行盲目服药或随意加大药物剂量。

　　莫把“杀手”当“解药”

　　国内，中药或中草药则是较为多见的导致药物性肝损伤的药物。传统的中草药被认为是“绿色天然药物”，然其潜在的肝毒性并不新奇，早在《本草纲目》一书中就已经阐述。一些植物，例如：苦杏仁、木薯、广豆根、北豆根、艾叶、毛冬青、黄独、苍耳子、大枫子、苦楝皮、鱼苦胆、千里光、天花粉等具有肝毒性早以为人所知。中草药的肝毒性可以是药物本身或其代谢产物的直接毒性作用，也可以是与炮制过程不规范，或是药物代谢过程中出现的免疫损伤。

　　在我国很多中药又往往与保健品“联系紧密”，例如，我们发现广泛应用于保健品和乌发的中药何首乌，无论其原药和各种炮制品，均有较强的肝毒性。在解放军总医院第五医学中心，关于何首乌肝损伤报告数居中草药品种之首，仙灵骨葆、壮骨关节丸，肝损伤报道也较多。因此，重新认识中药的安全性，规范和监控中药使用等方面的工作亟待解决。

　　药物性肝损伤治疗有了“中国方案”

　　解放军总医院第五医学中心药物性肝损伤临床科研团队是一支长期致力于药物性肝损伤研究的团队，基于中心每年十余万肝损伤患者的庞大临床资源库，承担了全国药物性肝损伤患者的收治工作。

　　该中心近20年的数据显示，药物性肝损伤住院患者中有近四分之一的患者在“治愈”或好转半年后病情复发而慢性化。中心纪冬、邹正升、肖小河3个团队已建立了慢性药物性肝损伤反复发作预测模型(BNR-6)，可以有效预测易慢性化人群。这类人群常规治疗效果不好，虽然人们常常闻“激素”色变，但糖皮质激素已被国际上公认可能存在疗效。中心邹正升、赵景民、肖小河3个团队经过多年的临床治疗经验，探索出一套成熟的慢性复发性DILI 48周糖皮质激素递减治疗方案(48W-SSR)。历经近7年研究，证实该方案疗效明确，副作用少，相关论文已发表于国际消化药理和治疗学领域权威杂志。这为未来药物性肝损伤诊治的指南修订提供了可行性方案，为国际慢性药物性肝损伤的安全、有效、规范治疗贡献了可复制、可推广的中国方案，切实达到了让患者面对激素不再恐惧，将激素变为治疗利器的良好效果。

　　未来，该团队将继续探索药物性肝损伤的深层机制，并优化治疗方案，有望彻底解决患者病情反复带来的各种痛苦。

　　热点问答

　　1、如何发现“隐形杀手”正在行凶？

　　存在潜伏期：服用可疑引起肝损伤的药物与导致肝损伤之间可有潜伏期。短则数天，常有过敏反应，长则1至9个月，常为代谢特异质性。潜伏期超过1年的情况常见易慢性自身免疫肝炎样的药物性肝损伤。

　　排除其他病因：首先需排除急性病毒性(甲型、乙型、丙型、丁型和戊型)肝炎、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、酒精性肝病、自身免疫相关肝损伤以及其他遗传代谢的原因引起的肝损伤。

　　有基础肝病需鉴别：是药物叠加还是原有肝病加重？有报道，药物性肝损伤患者有超过6%有既往肝病，而既往有肝病的患者有1%可出现药物性肝损伤。

　　2、肝脏受伤了，可以治疗吗？

　　绝大多数药物性肝损伤没有特异性的治疗方法，其主要治疗原则包括：停用并避免再次使用可疑或同类药物，但也要充分权衡后续原发病加重的风险；特定的解毒治疗，比如：N-乙酰半胱氨酸可治疗对乙酰氨基酚中毒；根据肝脏受损特点，适当使用保肝、降酶、退黄等药物，如：多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、甘草酸制剂、双环醇、熊去氧胆酸等；急性或亚急性肝衰竭等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。