一个小操作成灾难导火索 还原宁夏银川“6·21”燃气爆炸事故经过

　　日前，国务院调查组公布了宁夏银川“6·21”特别重大燃气爆炸事故调查报告：直接原因是液化石油气泄漏遇明火引发爆炸。事故发生后，记者跟随国务院火灾事故调查组进入现场拍摄采访，调查组通过调取爆炸现场及周边的公共场所视频，询问事故相关人员和现场亲历者，梳理并还原了瓶装液化石油气泄漏、爆炸、成灾的整个经过。

　　烧烤店发生燃气

　　泄漏爆炸事故致31人遇难

　　2023年6月21日晚上8点多，宁夏银川富洋烧烤店发生燃气泄漏爆炸事故。消防员到场后迅速开展救援，用水枪给液化石油气钢瓶降温，及时清除爆炸坍塌楼梯上的障碍物，打开救援通道。

　　搜救小组分别对一楼和二楼被困人员进行搜寻营救，晚上11点40分，被困人员搜救工作全部结束。事故造成31人遇难、7人受伤。

　　记者在事故现场看到，涉事烧烤店外侧的墙壁被撕开，玻璃门窗被爆炸冲击波击碎，门外的路面上散落着玻璃碴、铁皮、碗碟等；烧烤店大厅满地都是爆炸后留下的墙砖、装饰板和餐饮用具，顶棚装饰板几乎全部掉落，裸露着各种管道、线缆，一侧的卡座被掉落下来的顶棚装饰板覆盖、埋压，多处墙面被熏黑。

　　国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：经过调查，这起事故的直接原因是液化石油气大量泄漏，遇到了正在使用天然气的明火引发了爆炸。这个是烧烤区，这就是最先泄漏液化石油气钢瓶，50公斤的钢瓶发生了液化石油气大量泄漏，这是泄漏点。

　　墙体开裂玻璃炸碎 爆炸产生冲击波威力巨大

　　后厨与大厅之间的隔墙被炸开，后厨多处墙体开裂、倾斜，摇摇欲坠，外墙的窗户玻璃被炸碎，整个后厨被炸得面目全非，灶具、厨具、餐具和各类调料散落在灶台和地面上。

　　热菜区的天然气管道及燃气表被熏得漆黑，烧烤区的两个液化石油气钢瓶的阀门已经全部烧毁，后厨内的电线被高温炙烤后只剩下铜丝，后厨与楼梯间的隔墙被强烈的爆炸冲击波冲倒后，直接将通往二楼的楼梯堵死，满地都是残砖碎瓦和钢筋混凝土，可见爆炸产生的冲击波威力之大。

　　现场一片狼藉 调查组找到爆炸起爆点

　　国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：烧烤区大量泄漏的液化石油气扩散到了热菜区，遇到了正在使用的天然气四眼炉灶明火，发生了剧烈的爆炸，这就是这次爆炸的起爆点。

　　记者从外窗沿着消防梯来到二楼看到，走道两侧墙面被浓烟熏黑，顶棚上的多处装饰板被震落，掉下来的电线、灯管来回摇曳，一旁的热水壶也被熏黑，多个包厢的门被炸飞，横七竖八地堆叠在包厢内，餐桌上杯盘狼藉，啤酒瓶散落在餐桌和地面上，有的包厢餐桌上堆积着掉下来的顶棚装饰板。

　　走道和包厢的地面上散落着手机、鞋子、衣物和碗碟，楼梯间和走道两旁的木质装饰板已炭化。突如其来的爆炸让正在这里用餐的人们猝不及防，很难想象当时他们到底经历了什么。

　　国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：在这么小的一个烧烤店使用了两种气源，一种是瓶装液化石油气，一种是管道天然气，在事故当中很容易互相影响，造成事故的蔓延和扩大。

　　相关责任人已被问责处理

　　目前，富洋烧烤店实际控制人张洪显、宁夏龙江清洁能源有限公司法定代表人张晓东、宁夏铂澜能源有限公司法定代表人马金礼和宁夏国华检测技术有限公司法定代表人周志国等15人涉嫌重大责任事故罪，被公安机关立案侦查，其中11人已被检察机关批准逮捕。

　　宁夏回族自治区纪检监察机关、中央纪委国家监委驻应急管理部纪检监察组按照干部管理权限，依规依纪依法对事故中涉嫌违纪违法的66名公职人员进行严肃追责问责。

　　公共场所视频

　　还原燃气泄漏爆炸经过

　　违规操作液化石油气钢瓶引发泄漏爆炸，造成重大人员伤亡。调查组通过调取事发现场及周边的多个公共场所视频，梳理并还原燃气泄漏爆炸的经过。

　　发现阀门与调压器连接处异常 未正确处理

　　2023年6月21日晚上6点多，宁夏银川富洋烧烤店后厨烧烤区和热菜区的员工们陆陆续续来到各自岗位上开始忙碌起来，烧烤师傅打开石油液化气瓶阀门，点燃烧烤炉开始烤制食物。

　　40多分钟后，他发现液化石油气钢瓶阀门与调压器连接处异常，误认为调压器存在问题，便将调压器拆卸下来，经过一番外观检查和擦拭后，将调压器装回石油液化气瓶，再次点燃烧烤炉继续烤制食物，全然没有意识到一场巨大的灾难正在悄然酝酿。

　　一直未找到解决方案 员工认为调压器损坏

　　几分钟后，他发现液化石油气钢瓶阀门与调压器连接处仍然存在异常，再次对连接处进行拧紧操作后发现，液化石油气钢瓶异常问题并没有得到解决。于是，他又将调压器拆卸下来，烧烤区的几名员工围在一起进行查看，但他们似乎也没找到原因。

　　随后，一名没有穿戴工作服的员工进入后厨，跟大家一起对液化石油气钢瓶阀门、调压器及连接软管进行了仔细查看。最后，大家认为是调压器损坏，决定购买新的调压器进行更换，烧烤师傅拿着从钢瓶上卸下来的调压器作为参照，来到前台向收银员取钱外出购买新的调压器。

　　烧烤师傅自行安装新购调压器 仍无法点火

　　20多分钟后，烧烤师傅拿着新购买的调压器进入烧烤店，并将购物单据和剩余的钱放到前台后随即来到后厨烧烤区，自行将新购买的调压器安装到液化石油气钢瓶上。然而，让他没想到的是，新购买的调压器安装好后，烧烤炉仍然无法点火，经过多次尝试点火，均没有成功。

　　原因何在？一个小操作成灾难导火索

　　事发前一天(6月20日)23点多，烧烤店员工在打扫卫生时，拆卸下液化石油气钢瓶气相阀上的调压器，将钢瓶转动挪出打扫卫生，之后平推回原位，导致原本朝内的液相阀朝外，并误将气相阀调压器安装到液相阀上。他并不知道，就是这样一个小小的操作却酝酿着一场巨大的灾难。

烧烤店员工一系列操作失误致悲剧上演

　　事发当日，烧烤师傅发现异常后，大家误认为是液化石油气钢瓶没有气了，为了不耽误烧烤店的营业，一名员工搬来一个备用液化石油气钢瓶准备更换气瓶。当大家正在拆卸调压器时，调压器与阀门接口处突然一股白雾状液化石油气喷出，于是快速将调压器顶回，液化石油气泄漏减缓。

　　随后，一名员工在关闭阀门时操作失误，导致液化石油气再次呈白雾状喷出，另一名员工试图关阀未能成功，反而误拉动连接调压器的软管，导致软管接口松动、泄漏量增大，瞬时间，整个烧烤区一片混乱，员工们眼睁睁地看着液化石油气泄漏而手足无措。

　　如果这时立即关阀断气，马上开窗通风，及时关闭火源，悲剧仍然可以避免。然而，现场没有人去这么做。慌乱中，大家只是关掉烧烤炉后就走出烧烤区，没有人提示热菜区正在烧菜的员工及时关火。

　　热菜区的员工发现液化石油气泄漏后，慌忙关掉自己使用的燃气灶火源，便走出了热菜区，却忽略了正在炖羊蹄的四眼燃气灶。殊不知，正是他这一疏忽，悲剧迅速上演。

　　从烧烤店楼梯口的公共场所视频可以看到，员工们并没有离开后厨，也没有通知一楼和二楼人员疏散逃生，而是在门口来回观望，有人找来灭火器，却不知道该往哪里喷射。二楼的两名服务员觉察到异常后也跑到楼梯口查看，随后又返回二楼，但没有通知顾客疏散逃生。

　　大量喷涌而出的液化石油气迅速从烧烤区向热菜区蔓延，很快就充斥着整个后厨。一分钟后，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限，遇后厨热菜区内正在使用天然气的灶具明火发生爆炸，爆炸冲击波冲破烧烤店的大门和外窗玻璃，将大量砖块、钢筋混凝土和各类装修装饰物抛出店外。

　　多重致灾因素叠加

　　导致人员伤亡扩大

　　富洋烧烤店建筑面积为366.56平方米。一楼是后厨烧烤区、热菜区、收银台和卡座，二楼有9个包间。究竟是什么原因导致这次事故的人员伤亡不断扩大的呢？

　　两种不同气源不可在同一空间使用

　　记者在事发现场了解到，富洋烧烤店后厨采用的是两种气源，热菜区采用的是管道天然气，烧烤区采用的则是瓶装液化石油气，钢瓶上分别有气相阀和液相阀。

　　按规定，两种不同气源是不能放在同一空间使用的，就是防止一种气源发生泄漏后，另一种气源还在燃烧引发爆炸，这起事故恰恰就是这样发生的。另外，按规定这类餐饮场所液化石油气应使用仅有气相阀的“单嘴瓶”，而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。

　　通过公共场所视频可以看到，在事发前一天晚上后厨员工在打扫卫生时，将本来在外侧的气相阀转到了里侧，而本应在里侧的液相阀在被转到了外侧，误把液相阀当成了气相阀，并将调压器错接到液相阀上。事发当日，烧烤师傅误认为调压器损坏，在擅自更换过程中，操作不当导致液化石油气泄漏。

　　一次次错误操作导致泄漏加剧

　　就在他们再一次拆卸调压器时，由于未关闭阀门发生泄漏，在关闭阀门的时候却误将阀门反向开大。一次又一次的错误操作，最终导致液化石油气泄漏加剧。如果这时，能及时将阀门关闭并开窗通风，灾难仍可避免，然而现场并没有人这么做。

　　从发现液化石油气呈白雾状泄漏到爆炸这一分钟时间里，由于后厨员工操作失误导致液化石油气肆意泄漏；现场没有人去开窗通风，也没有人及时去关掉热菜区的天然气灶，导致泄漏后的燃气与室内空气混合很快达到爆炸极限并发生爆炸。

　　发现泄漏 员工未及时通知楼内人员疏散逃生

　　发现液化石油气大量泄漏后，后厨员工只是自顾自地忙乱，没有第一时间通知楼内人员进行疏散逃生，丧失了最佳逃生时机。对于二楼就餐的顾客来说，爆炸来得太快、太突然，根本没有反应的时间。

　　从实际调查情况看，很多人失去了正常的反应能力和求生能力。爆炸后建筑楼梯间发生坍塌，人员也无法通过楼梯逃生。二楼的窗口设置在烧烤店的储物间内，顾客并不知道这个窗口，并且外面还有广告牌封堵，阻碍消防人员从外部进入营救被困人员，多重致灾因素叠加在一起，最终造成二楼被困人员伤亡扩大。