老年共病患者多重用药，如何控制风险？

　　文/温剑艺 刘艳红

　　随着人口老龄化，患有多种基础疾病、每天多重用药的老年人越来越多。老年共病患者多重用药问题也受到关注。

　　老年人共病普遍，

　　更易发生药物不良反应

　　笔者一位七十多岁的长辈，有多年支气管扩张史，因长期支扩导致左肺毁损，左侧肺功能基本丧失，还合并哮喘、前列腺增生、高血压、胃溃疡等方面的疾病。老人常年每天服用七八种药物，除了西药、中成药、中药汤剂，偶尔还服用复合维生素等保健药物。因为支扩合并感染，使用过青霉素类、头孢类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗生素。总体来说，身体情况控制得还算可以。

　　两年前，老人突然开始对左氧氟沙星发生过敏反应，陆续对其他药物也出现过敏反应，有一两次还需要进行抢救。最后一次针对败血症的治疗时，主诊医生被迫使用了毒副作用很大的阿米卡星，控制当时的病情。其后老人因胸痛就医，医生考虑肺癌可能，但因肺功能差，不能耐受手术，同时对多种药物(包括造影剂)过敏，导致多种药物无法使用。最后根据老人意愿，选用保守的方法，对症止痛处理。最终老人于78岁安详离世。这位长辈的案例就属于典型的老年共病患者的多重用药问题。

　　老年人与年轻人疾病状况的重要区别是老人通常并存有多种慢性疾病，称作共病或复杂病态。据2019年一份对中国老年人慢性病共病现况调查发现，60岁及以上老年人中有49.46%存在共病现象。共病的患病率及严重程度随着年龄的增长危险性逐步增加，疾病的共存对机体功能的丧失产生协同作用。老年人因为全身各系统、器官功能的衰退，可导致药物代谢动力学、药物效应动力学改变，机体对药物的耐受性下降，进而使其更易发生药物不良反应、药源性疾病。而老年患者存在不适当用药，是导致老年人发生药物不良反应的主要风险因素之一。

　　如何选择用药方案？

　　三个标准

　　老年患者往往希望能够用最少的药物达到最好的医疗效果，减少不必要的药物伤害。而事实上，老年患者多重用药率高，不良反应发生率高，患者依从性降低，跌倒、骨折等老年综合征的风险增加。

　　因此在选择用药方案时，应优先选择获益最大、损害最小并可以改善生活质量的方案，强化安全用药意识。

　　针对老年患者，老年专科专家在制订用药方案前会考虑以下几点：

　　1、全面综合评估，确定目标，管理现有的健康问题和预防未来可能出现的问题。优先考虑对患者生活有重大影响的问题，制定个体化用药方案。确定基础治疗药物。要检查患者是否接受了不必要的药物治疗，治疗目标是否实现，是否需要加强控制某些症状、改善临床指标和防止疾病进展或恶化的药物。

　　2、检查患者是否有药物不良反应或潜在风险。重视药物治疗的成本效益，以药物有效性为根本，兼顾安全性和依从性，摈弃昂贵而非必需的药物。

　　3、尊重患者意愿，增强与患者及照护人员沟通，明确治疗目标和重点，确保药物治疗符合患者个体化要求。用药前评估患者的预期寿命，如果预期寿命不足以从预防用药等干预措施中获益，应避免不必要的干预治疗。全面评估脏器功能，评估用药剂量、种类是否合适。定期多学科会诊，根据患者病情及时进行处方调整。

　　老年共病患者的治疗团队

　　如何构成？

　　老年共病患者的治疗医疗团队，可由全科医生、专业药师和护理人员组成，有条件的还可请营养师、康复医生和心理医生共同参与。

　　实际生活中，老年患者可至全科门诊就诊，同时与药师、护理人员沟通，如何用最少的药物达到最好的医疗效果。必要时可以请老年病学专科医生会诊，共同制定更精准合理的用药方案。

　　全科医生具有慢性病共病全面评估及管理、合理用药的意识和能力。治疗中，全科医生充分考虑药物相互作用，评估药物代谢动力学和药物效应动力学，利用工具回顾用药史，对患者用药的安全性、有效性及依从性进行监测，对多重用药及不恰当用药情况进行全面综合评估，并做适当的”减法”，最大限度地减少不合理用药及药物滥用的发生。

　　药师则发挥指导用药作用。药师了解药物在体内的过程，在患者用药安全中发挥着至关重要的作用。

　　护理人员在老年慢性病共病患者多重用药管理团队中非常重要，他不仅是医嘱执行者、病情观察者，还是用药的实施者和管理者，是老年朋友健康的“守护者”。提升护理人员多重用药管理水平，有助于多重用药管理策略的顺利落实，提升老年患者多重用药管理的效率，还有助于促进老年健康管理工作的开展，进而助力实现健康老龄化。

　　此外，老年患者也应主动增加对药物相关信息的了解。健康教育可使老年朋友树立正确的健康观念，有利于提高老年朋友的自我效能水平，促使其有意识地采取促进健康的行为。而护士在适当时机通过形式多样的健康教育，鼓励老年慢性病共病患者戒烟、改变饮食习惯、坚持运动锻炼、及时接受物理和心理治疗。