降糖药获批“减肥” 哪些胖人适用
曾卫华
有减肥需求的人应该听过司美格鲁肽这种药,它既可用于治疗2型糖尿病,也对肥胖人群减重有效。日前,以改善成年人肥胖/超重的“减肥版”司美格鲁肽在国内获批。也就是说,今后它可以作为减肥药上市。
那么,原本作为降糖药的司美格鲁肽获批用于减肥,使用有风险吗?它与“降糖版”司美格鲁肽能混用吗?面对各种减肥药,该如何正确认识它们的减重作用?
1.司美格鲁肽适用两类肥胖人群
人体的回肠与结肠细胞可以分泌胰高血糖素样肽-1(GLP-1),以葡萄糖依赖的方式促进胰岛素分泌,调节血糖。但是人体分泌的天然GLP-1在进入血液后,会被二肽基肽酶-4(一种蛋白质)迅速分解失活,半衰期仅有2分钟。这是人体正常的机制,药物利用这个机制便可干预血糖调节,且安全性良好。
作为人工合成的GLP-1类似物,司美格鲁肽能够激活人体的GLP-1受体调节血糖,半衰期约7天,可以增加调节血糖的作用时间。所以,研制司美格鲁肽的初衷是为了治疗糖尿病。
后来进入临床试验后,研究人员发现司美格鲁肽通过激活GLP-1受体,不仅会刺激胰岛素分泌,还有抑制胰高糖素分泌、减缓胃排空而增加饱腹感、抑制下丘脑摄食中枢等作用。换句话说,使用司美格鲁肽能让人的食欲降低,减少进食量,从而减重。
基于司美格鲁肽有明确的减重作用,美国于2021年批准其用于非糖尿病成年人的减肥适应症,我国于今年6月25日也批准司美格鲁肽用于成年人肥胖/超重治疗。
司美格鲁肽用于减肥有明确的适用条件。它主要针对两类人群:第一类是体重指数(BMI)大于30的肥胖人群;第二类是体重指数在27-30之间,但同时具有一种或以上超重相关合并症(如高脂血症、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停、心血管疾病等)的人群。所以,如果体重指数在27以下,只是因为对自己身材不满意,想更瘦一些的人群,不适合使用司美格鲁肽。
那司美格鲁肽用于减肥时,会不会造成低血糖呢?司美格鲁肽作为GLP-1受体激动剂,其刺激胰岛素分泌的作用有葡萄糖依赖性,即在血糖升高时会显著刺激胰岛素释放,而当血糖降至正常水平,就不会再刺激胰岛素释放。研究显示,当血糖低于4.5mmol/L时,GLP-1不再具有促胰岛素分泌的作用。因此,使用司美格鲁肽导致低血糖的风险很低。
由于司美格鲁肽有减缓胃排空和抑制下丘脑的作用,有些人在用药后可能会出现胃肠道不适、头晕、乏力、恶心、腹泻、呕吐、便秘、腹痛、消化不良、厌食等不良反应。不过,这些不良反应通常较轻微,且随着持续用药身体会逐渐耐受。需要注意的是,起始用药剂量不要过大,也不要过快增加剂量,具体药量调整应遵医嘱。
司美格鲁肽也有一些使用禁忌:用药出现过敏反应、有甲状腺髓样癌个人既往病史或家族病史、患有2型多发性内分泌肿瘤综合征的人,以及孕妇禁用。用药后出现胰腺炎,需及时就诊并立即停药。更重要的是,不推荐18岁以下人群使用司美格鲁肽。
2.“降糖版”与“减肥版”不可换用
司美格鲁肽既有“降糖版”,又有“减肥版”,怎么区分呢?
用于治疗糖尿病的司美格鲁肽商品名是“诺和泰”,用于减重治疗的司美格鲁肽商品名是“诺和盈”,两者的主要有效成分都一样,均通过激活GLP-1受体发挥作用,但药师不建议两者互换使用。
“降糖版”司美格鲁肽有2mg、4mg的规格,用药剂量建议从0.25mg起始,每周注射一次;4周后增加到0.5mg,每周注射一次;以0.5mg的剂量治疗至少4周后,可增至1mg,每周注射一次。每周剂量不推荐超过1mg。
“减 肥版”司美格 鲁肽有0.25mg、0.5mg、1mg、1.7mg、2.4mg等多种规格,同样是每周注射一次,从0.25mg起始,每4周增加一次剂量,直至每周2.4mg的最大剂量。司美格鲁肽“减肥版”的用药剂量要大于“降糖版”。
两种司美格鲁肽的区别,并不只是换了个包装盒。“降糖版”需要长期规律用药,使用相对固定的规格,每支药物分多次使用;“减肥版”则是单次使用的单剂量规格,可根据体重变化及对药物的耐受程度灵活调整用药剂量。
在用药经济性上,“降糖版”司美格鲁肽已被纳入医保,糖尿病患者用药可享受医保优惠政策,而“减肥版”司美格鲁肽没有被纳入医保,用药成本会更高。
从宏观层面来说,不建议使用“降糖版”司美格鲁肽来减肥,不仅是因为它与“减肥版”司美格鲁肽的规格与用量不同,影响用药的准确性,还存在抢占医疗资源,造成药物供应紧张的可能,甚至影响到糖尿病患者的正常治疗。
3.与同类减肥药利拉鲁肽有何区别
除了司美格鲁肽,近些年大家耳熟能详的同类减肥药还有利拉鲁肽。这两种药同属于一家药企,利拉鲁肽2010年作为治疗糖尿病的药物在美国获批上市,当时批准审查报告中指出,除了降低血糖,利拉鲁肽还有帮助减轻体重的潜在益处。随着临床试验的进行,利拉鲁肽被证明可以安全、有效地减轻体重,于是2014年在美国获批上市,成为世界上第一个被批准用于减重治疗的GLP-1激动剂。2023年7月,我国用于肥胖或超重适应症的国产利拉鲁肽也获批上市。
不过,与半衰期约7天的司美格鲁肽相比,利拉鲁肽的半衰期短得多,约13小时,想维持药效就需要每天注射,使用起来不太方便。于是,研究人员在利拉鲁肽的基础上进行了改进,开发出每周只需注射一次也能保证疗效的司美格鲁肽。因此,司美格鲁肽可以看作是利拉鲁肽的“周制剂”。
另一个不同之处是,利拉鲁肽只能注射给药,而司美格鲁肽除了注射剂型,还有口服制剂,极大地提高了患者用药的依从性。
从研究结果来比较,司美格鲁肽和利拉鲁肽在胃肠道不良反应发生率上相差不大,禁忌症也相似,但在用药效果上,司美格鲁肽更胜一筹。司美格鲁肽也有不足,比如,目前它的价格较贵,利拉鲁肽的用药成本更便宜;它的产能有限,可能会遇到断药的问题。
4.减肥不能只寄期望于药物
从医学角度看,肥胖是一种由生物、遗传、社会、心理和环境等因素相互作用引起的慢性复杂疾病。早在1997年,世界卫生组织就已将肥胖定义为疾病。
肥胖不仅会损害身体组织器官的正常功能,同时,它也是多种疾病的诱发因素之一,如心血管疾病、某些类型的癌症、2型糖尿病等。这些疾病会降低患者的生活质量或缩短预期寿命,肥胖也被视为“万病之源”。
肥胖需及时干预,积极减重,但减肥不能只依靠药物,因为没有一种减肥药是完美无缺的,人们在享受药物疗效的同时,也要承担药物不良反应的风险。而很多药物未知的不良反应,都是在上市后的长期观察中被发现的。例如,1997年在美国上市的减肥药“西曲布明”红极一时,后来却被市场监测到可引发严重的心血管风险,于2010年禁售。
司美格鲁肽2017年12月在美国上市,2021年6月被批准用于减重治疗,其作为降糖药的“生命”不到7年,作为减肥药的“生命”刚满3年。这对于药物安全的长期观察工作而言,时间非常短,仍不能确定长期用药的安全性。
此外,过度宣传药物的减肥作用,有可能让公众产生误解:不健康生活方式造成的后果,可以依靠药物纠正。这是一种错误的认知,所以,就算减肥药有减重效果,也不应随意使用。
通过前面的药理分析,大家应该明白,司美格鲁肽之所以能减肥,其实就是“让人感觉不怎么饿”,从而减少进食量。而进食量的控制,大家也可以依靠改变饮食结构和生活方式来实现。合理安排进食顺序,餐前先喝汤,易产生饱腹感;再进食蔬菜或低糖水果,因其体积大、热量低、吸收速度慢,可诱导饱腹感;然后进食热量偏高的荤菜,进一步提升饱腹感;最后进食少量主食或碳水化合物,以减少总热量的摄入。大家也可以在餐前饮水和吃少量坚果(如10个杏仁、20粒花生等),坚果含不饱和脂肪酸,进食后可刺激胆囊收缩素的分泌,通过迷走神经和非迷走神经的途径来降低食欲。
运动同样是控制体重的最佳手段之一。有氧运动可减少全身脂肪,建议每天进行不少于30分钟的中等强度有氧运动,每周进行2次以上、每次持续30分钟的抗阻力量训练。选择适宜的运动方式、强度、运动环境和装备及随时监测效果,可避免运动损伤。
在调整饮食和坚持运动的基础上,如果体重仍然难以控制,那么建议就医,确有必要可在医生指导下使用司美格鲁肽或利拉鲁肽。对于严重肥胖(BMI≥32.5)、使用药物效果不显著者,可考虑是否选择代谢手术。
总之,减肥药不是减肥的“救命稻草”,大家一定要理性看待药物作用,控制体重的首要努力方向仍是选择安全的生活干预方式。
(作者为辽宁省鞍山市中心医院副主任药师)
(北京日报)
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